Sin embargo, la técnica de adquisición es bastante reconocida y homogénea para la mayoría de los hospitales. La fase arterial se realizará generalmente con el bolus tracking o bolus triggering aunque si la circulación del paciente es anómala ó la FE es mala se puede hacer disparo manual cuando veamos el máximo relleno en el vaso que queremos estudiar. La fase venosa la hacemos 70 segundos después del inicio de la inyección. Cantidad de 100-120 ml de civ (mejor contraste isosmolar no iónico; concentración de yodo 300 mg/dL). La Tasa de inyección de civ es alta 4 ml/seg y se empuja a continuación con 30-40 cc de SF.

• Bolus triggering: la cantidad y el tiempo de inyección del contraste son vitales en la realización de un examen de calidad. El retardo entre el comienzo de la inyección de éste y el comienzo de la adquisición de datos debe ser óptimo. Se basa en un software que coordina el comienzo de los cortes, cuando la mayor tinción es alcanzada en el área de interés (ROI) por el contraste. El umbral de disparo puede planificársele al equipo cuando la imagen alcance determinada concentración en unidades Hounsfield (UH); por lo general se usan 130 UH.
• Región de interés (ROI): parte localizada de la imagen definida por el operador que tiene interés particular en un momento dado.
• Pitch factor o factor de paso: Razón que se obtiene al dividir el desplazamiento longitudinal de la mesa de exploración, por cada rotación de 360º del tubo, entre el producto del número total de cortes producidos en la rotación por el espesor nominal de corte.
• Número TC (UH): valor numérico del pixel como resultado de la reconstrucción de la imagen. Es una medida de las propiedades de atenuación del tejido incluído en el vóxel. Los valores se expresan en unidades de Hounsfield. La escala de números TC tiene un intervalo desde aire (-1000 UH), grasa [(-100 UH)-(-30 UH)], agua/LCR (0 UH), sangrado activo (56-76 UH), calcio (140-200 UH), hueso (1000 UH) y no tiene límite en el extremo positivo de sus valores.

* Semiología

• Sangrado Activo: Área de hiperatenuación causada por extravasación de contraste (90-130 UH) visible en fase arterial y en fase portal. Se extiende, aumenta y progresa en la fase portal respecto a la arterial.
• Colección Hiperatenuante/hiperdensa (sangre) en el estudio sin contraste
• Coágulo Centinela: punto más hiperdenso, aún, que sospechamos es el origen del punto sangrante.

Otras lesiones vasculares que no cursan con sangrado activo en el momento de diagnosticarlas pero son de muy alto riesgo de sangrado activo y/o isquemia son:

• Pseudoaneurisma
• FAV
• Signo del “Cut-Off”, vaso truncado o transección arterial sin sangrado activo: por vasoespasmo, hipovolemia…
• Disección
• Espasmo

Recordar que la anatomía y el patrón arterial pueden estar modificados en el paciente politraumatizado.

La extravasación activa de civ (contrast blush), aparece en una minoría de los pacientes en los que la TC revela hematoma abdómino-pélvico.
Hay que diferenciar sangrado activo (= actuación inmediata) de sangrado contenido (pseudoaneurisma, fístula AV):

• Sangrado activo: extravasado de civ (>85 UH), jet o área hiperdensa de bordes mal definidos, que aumenta en fase tardía y se correlaciona directamente con la necesidad de cirugía o tratamiento endovascular urgentes.
• Lesión vascular contenida: acumulación de civ con morfología oval o redondeada que lava en fase tardía.

Tabla 1.

El estudio debe ser al menos dual; para otros autores es el que cuenta con fase arterial (< 1min) y una fase tardía (> 5min). Si se sospecha la lesión vascular antes de iniciar el TC, se debe realizar una fase arterial previa de la región. Si la sospecha se establece sobre los hallazgos del propio TCMD (hematoma), añadiremos civ adicional (60 cc) y AngioTC. ¡Recuerda la importancia de hablar con el radiólogo!
En la mayoría de los pacientes con hemoperitoneo no se detecta extravasación activa de civ…Sin embargo en muchos de ellos aparece el “coágulo centinela”: importante clave diagnóstica para localizar el origen del sangrado. Consiste en un coágulo estable de alta densidad pero menor que los vasos de la vecindad.

Tabla 2.

Caso 1. Mujer de 83 años con abdomen agudo. Antecedente quirúrgico 10 días antes de fusión transpedicular lumbar L3-L4. En la exploración física encontramos soplo abdominal sisto/diastólico en maquinaria con ausencia de pulso femoral derecho. ¡Recordar que la aorta se bifurca en ilíacas a nivel de la cuarta vértebra lumbar!

Fig. 1 (A-C). Con el TC en fase arterial se objetiva relleno precoz de vena cava inferior (A) con fístula localizada a escasos mm del ostium de la arteria ilíaca primitiva derecha (B) y defecto de repleción distal por fenómeno de robo arterial (C).

Caso 2. Mujer de 74 años con antecedente quirúrgico 6 meses antes de artroplastia de rodilla derecha. Acude con dolor e impotencia funcional progresiva de la extremidad. A la exploración física tumoración pulsátil a nivel del hueco poplíteo.

Fig. 2 (A, B). En angioTC de extremidades inferiores a pesar del artefacto por endurecimiento del haz objetivamos como se confirma la existencia de pseudoaneurisma de 6 cm dependiente de arteria poplítea derecha en el límite entre su primera y segunda porción. Tanto en el plano axial (A) como en el sagital (B) objetivamos formación oval adyacente a la arteria.

*Artefacto por endurecimiento del haz. Artefacto que se observa en regiones anatómicas de alto contraste intrínseco cuando hay una gran atenuación del haz en una zona, como consecuencia de la presencia de hueso compacto u otros materiales muy absorbentes (en nuestro caso la prótesis metálica de rodilla).
Se reparó mediante cirugía convencional, con ligadura del cuello del pseudoaneurisma a través de un abordaje medial de muslo con desaparición de la clínica
inmediatamente después de la cirugía ya que el gran tamaño del pseudoaneurisma estaba produciendo una neuropatía compresiva del nervio ciático. Aunque no tengo ningún caso ahora aquí para poder mostraros, recuerdo claramente dos casos de artroplastia de cadera y pseudoaneurisma de arteria femoral profunda relacionados con el propio acto quirúrgico o con la propia fractura y la distracción de los elementos óseos. ¡Recuérdalo!

Caso 3. Paciente nonagenaria anticoagulada con fractura de cadera que acude al Servicio de Urgencias. A las 24 horas de su ingreso inicia inestabilidad hemodinámica a la que se suma dolor glúteo compartimental.

Fig. 3 (A-B). En TC pélvico observamos gran hematoma (colección hiperatenuante) en región glútea derecha y coágulo centinela (punto más hiperdenso aún, flecha).

Fig. 4 (A-B). El angioTC (A) y una reconstrucción MIP muestran la arteria glútea inferior como responsable del sangrado.

Se optó por embolización selectiva de la artera glútea inferior con éxito.

Caso 4. Intento fallido de colocación de catéter permanente de hemodiálisis a través de arteria subclavia derecha ecoguiado a tiempo real en paciente octogenaria. Al introducir la guía se producen los habituales extrasístoles pero el procedimiento se aborta cuando se comprueba que a través del dilatador no hay reflujo de sangre. Súbitamente la paciente inicia incremento de su disnea habitual y shock hipovolémico.

Fig. 5 (a-c). En angio-TC puede visualizarse hemotórax contralateral [(a), asterisco], hemomediastino [(b), asterisco] y extravasación activa del contraste en la porción inicial de la aorta torácica descendente[(c), flecha].

El momento de mayor riesgo durante la canalización de una vena central no es durante la punción, sino durante la inserción de la guía y el dilatador para garantizar el paso del catéter. Sólo la fluoroscopia nos da garantías.

Caso 5. Osteocondroma y lesión vascular. El traumatismo repetido por un osteocondroma tibial produce la trombosis de la arteria poplítea. El tema merece extenderse más y así lo hago en otra sección.

Caso 6. Cut-off. Varón joven con dolor en miembro inferior izquierdo de 1 mes de evolución tras meniscectomía artroscópica. A la exploración disminución de la temperatura y movilidad del pie, con ausencia de pulsos distales y ocupación de hueco poplíteo. Como no dispongo de un estudio de TC para mostraros os documento gráficamente el signo del cut-off mediante una arteriografía de miembro inferior de un paciente atendido en mi servicio. De todas maneras sabemos que la correlación de la arteriografía con las reconstrucciones 3D del TC es muy alta, siendo la visualización vascular en éstas últimas igual incluso superior).

Fig. 6. Estudio arteriográfico de miembro inferior izquierdo en el que se muestra signo del cut-off en la segunda porción de poplítea con recanalización distal mediante ramas geniculares en arcada tibial anterior y tronco tibioperoneo.

Debemos ser muy cuidadosos si vamos a utilizar catéteres o guías en estas lesiones porque podemos desencadenar sangrados masivos.

Caso 7. Disección aorta abdominal. Hallazgo casual durante la realización de un estudio de extensión por un hipernefroma de una disección de aorta abdominal. Se trataba de un varón de 66 años sin factores de riesgo cardiovascular. Como antecedente quirúrgico un accidente laboral, 16 meses antes, que había precisado artrodesis lumbar D12-L2 por fractura-aplastamiento de L1 y fractura sin desplazamiento del cuerpo vertebral de L3. Una anamnesis detallada de los hechos revelaba que dicho incidente ocurría mientras transportando una viga de madera con un compañero, caminando él hacia atrás, cae al tropezar con un bolardo en la calzada que se encontraba ligeramente inclinado. A la caída – aparente traumatismo de baja energía-sobre el cóccix se sumaba el trauma abdominal contuso que la viga producía sobre su abdomen. Sin embargo, las características del dolor, “lancinante” desde zona renal hasta glútea se atribuyeron a la fractura vertebral múltiple y tan sólo le fue realizado un TC sin contraste. La analgesia favoreció que la clínica quedase enmascarada.

Debemos conocer que el origen de las arterias renales respecto a la columna vertebral es L1-L3.

La disección aislada en la aorta abdominal es una entidad rara. Dentro de su poca frecuencia en la mayoría de las ocasiones se asocia a traumatismo. La disección espontánea es anecdótica.

Fig. 7 (A-B). TC abdominal en fase arterial. Reconstrucción multiplanar. Cortes axiales a la altura de la salida de las arterias renales (A) y a nivel de bifurcación ilíaca (B). Pueden objetivarse las 2 luces de la disección.

Fig. 8 (A-B). TC abdominal en fase arterial. Reconstrucción multiplanar. En corte sagital (A) objetivamos flap proximal a la altura de las renales. En (B) corte coronal objetivamos el flap distal donde termina la disección en el ostium de la ilíaca primitiva izquierda.

Caso 8. Varón de 86 años, hipertenso con dolor lumbar que irradia a región crural derecha de varios meses de evolución controlado parcialmente con tratamiento sintomático. El paciente acude a urgencias por aumento de la intensidad del dolor. Ante una Hb de 8,4 g/dL sin datos de inestabilidad hemodinámica se decide realizar estudio TC.

Fig. 9 (A-B). TC abdominopélvico con contraste ev. Corte axial. Aneurismas ilíacos aislados bilaterales > 6cm con rotura contenida del derecho. (A) fase arterial. (B) fase venosa.

Estamos ante una ROTURA CONTENIDA de un ANEURISMA ILÍACO podemos objetivar como aunque se comporta morfológicamente como un pseudoaneurisma, es decir formación oval adyacente a la arteria, en fase venosa aumenta con respecto a la fase arterial como signo de sangrado activo.

Caso 9. Varón de 73 años, obeso, al que se le realiza by pass aortobifemoral a través de abordaje retroperitoneal por por aneurisma aortobiilíaco. En 8º día postoperatorio se realiza TC abdominal de control por molestias abdominales y drenaje espontáneo de líquido claro a través de la herida abdominal.

Fig. 10. TC abdominopélvico en fase arterial muestra colección englobando la rama izquierda del by pass. La medición de densidad de la colección (0-15 UH).

Aunque lo primero en lo que pensaríamos sería en un hematoma organizado en el retroperitoneo, la medición de las UH no se corresponde. El análisis bioquímico del líquido se correspondía con linfa. Se trataba de un LINFOCELE RETROPERITONEAL, una rara complicación tras la cirugía de aorta.

Fig. 11. Corte transversal mostrando la relación de la cisterna del quilo con las estructuras circundantes.

Caso 10. Lesión vascular múltiple en paciente postcateterismo femoral derecho. Mujer de 73 años con descenso del ST electrocardiográfico durante crisis anginosa. La paciente era portadora de marcapasos por FA, obesa e hipertensa y como antecedente quirúrgico previo, embolectomía femoral bilateral. En ecocardiograma disfunción ventricular por lo que se indicó coronariografía diagnóstica. Anticoagulada con HBPM por su FA se introdujo clopidogrel como prevención de eventos coronarios produciéndose un rápido deterioro hemodinámico de la paciente decidiéndose la realización de angioTC con carácter urgente.

Fig. 12 (A-C). Reconstrucción multiplanar del angioTC que muestra en los tres planos (A) coronal, (B) sagital y (C) axial hematoma retroperitoneal derecho.

Fig. 13. Corte coronal a nivel inguinal sangrado activo desde arteria femoral profunda derecha que se prolonga por debajo del ligamento inguinal continuándose con el hematoma retroperitoneal.

Fig. 14. Corte axial. Se objetiva en fase arterial relleno de arteria y vena ilíaca externa derecha como signo indirecto de fístula arteriovenosa a nivel inguinal.

¡ Recordar que a veces el único signo que muestra un hematoma retroperitoneal es un descenso paulatino del hematocrito ¡.

Tabla 3.

Tabla 4. Fases del estudio con contraste en TC.

Tabla 5. Valores de TC para los diferentes tejidos orgánicos.

SUGERENCIAS DE LECTURA:

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