AAA

AAA y RIÑÓN PÉLVICO IZQUIERDO a ESTUDIO

AAA y RIÑÓN PÉLVICO IZQUIERDO a ESTUDIO.

Las anomalías genitourinarias son un gran desafío, especialmente cuando se trata de un aneurisma aórtico abdominal. Nos enfrentamos al reto de tratar al paciente mientras se preserva la función renal.

El suministro de sangre en el riñón pélvico presenta más variaciones anatómicas que en un riñón lumbar normoposicionado.

La asociación de un riñón pélvico congénito con aneurisma aórtico abdominal es rara.
Encontramos más información en la revisión de la literatura científica sobre la reparación abierta convencional de AAA con un riñón en herradura. Son casos difíciles y que pueden complicarse con infarto renal, neuralgia y eyaculación retrógrada, la interrupción del sistema colector…

El procedimiento para la preservación renal debe seleccionarse sobre la base de hallazgos anatómicos. Si elegimos un procedimiento para la preservación renal, la TCMD preoperatoria es útil para planificar la estrategia quirúrgica. La colocación preoperatoria de un catéter ureteral puede prevenir la lesión del uréter anómalo.

Para algunos autores, la evaluación preoperatoria de estas anomalías deben incluir la tomografía computarizada, la angiografía y la pielografía intravenosa. Otros, usan el renograma isotópico. En mi opinión, sólo con TCMD en fases arterial, venosa y uroTC puedes realizar una EVALUACIÓN PREOPERATORIA COMPLETA NO INVASIVA.

Tabla 1. Nomenclatura anatómica correcta

Fig. 1. AngioTC de aorta. Reconstrucción MIP. Plano coronal. Objetivamos 3 arterias que van a atravesar el hilio renal. 2 arterias renales principales y una accesoria.

Caso 1. Os presento paciente, varón, 66 años, con un AAA yuxtarrenal, aún no en rango quirúrgico, y un riñón pélvico izquierdo con una vascularización particularmente atípica.

Fig. 2. AngioTC de aorta donde podemos visualizar AAA yuxtarrenal y riñón pélvico izquierdo.

Fig. 3. AngioTC de aorta (A-B) Vascularización arterial del riñon pélvico izquierdo. (A) La mitad superior del riñón es irrigado por arteria aberrante que sale del cono aórtico y (B) la mitad inferior por una arteria aberrante que nace en la hipogástrica ipsilateral.

Fig. 4. AngioTC de Aorta (A-B). Vascularización venosa del riñón pélvico izquierdo. (A) La mitad superior del riñón izquierdo drena en bifurcación cava y (B) la mitad inferior en vena ilíaca interna izquierda.

Fig. 5. Posibles variaciones arteriales pélvicas. A. Arteria renal única proveniente de la bifurcación aórtica (49%). (B-D) Arteria renal doble (40%). (B) Arteria renal que proviene de la bifurcación aórtica y otra de la AIC ipsilateral. (C) AR que proviene de cono aórtico y otra de la hipogástrica ipsilateral. (D) AR de cono aórtico y otra de AIC contralateral. (E) Arteria renal triple (11%).

Tabla 2.

SUGERENCIAS DE LECTURA:

1.- Sebe P, Chemla E, Varkarakis J, Latrémouille C. [Anatomic variations of the vascularization of the pelvic kidney: apropos of a case and review of the literature].
Morphologie. 2004;88:24-6.
2.- Lauter DM, Maxin M. Abdominal aortic aneurysm and a horseshoe kidney. J Am Coll Surg. 2001;192:410.
3.- Iida Y, Obitsu Y, Sugimoto T, Yamamoto K, Yoshii S, Shigematsu H. A case of abdominal aortic aneurysm associated with L-shaped crossed-fused renal ectopia.
Ann Vasc Surg. 2010;24:1137.
4.- Carnicelli AP, Doyle A, Singh M. Hybrid repair of an abdominal aortic aneurysm in a patient with a horseshoe kidney. J Vasc Surg. 2013;57:1113-5.
5.- Hanif MA, Chandrasekar R, Blair SD. Pelvic kidney and aorto-iliac aneurysm–a rare association–case report and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30:531-3.
6.- Banzic I, Koncar I, Ilic N, Davidovic L, Fatic N. Open Surgical Repair of Aortoiliac Aneurysm, Left Pelvic Kidney and Right Kidney Malposition with Aberrant Vascularization, and Compressive Syndrome. Ann Vasc Surg. 2015;29:1447.
7.- Gülsün M1, Balkanci F, Cekirge S, Deger A. Pelvic kidney with an unusual blood supply: angiographic findings. Surg Radiol Anat. 2000;22:59-61.
8.- Yano H, Konagai N, Maeda M, Itoh M, Kuwabara A, Kudou T, et al. Abdominal aortic aneurysm associated with crossed renal ectopia without fusion: case report and literature review. J Vasc Surg. 2003;37:1098-102.

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AMPOLLAS AÓRTICAS

AMPOLLAS AÓRTICAS
Aortic blister*

Un gran número de ampollas siguen aún sin diagnosticarse. Su incidencia no es bien conocida aunque, en un estudio sobre aneurismas de pequeño tamaño era de un 10% con una correlación significativa entre ruptura inminente y presencia de blister.
Tienen preferencia por una localización en pared anterior o anterolateral del aneurisma con áreas que oscilan entre 0.8-2.6 cm2 aproximadamente. Estas zonas presentan menor espesor de pared y mayor tensión de falla. Se equiparan a las áreas de ruptura inminente, definidas como discontinuidad de la pared arterial con sólo un trombo que evita la ruptura.

Fisiopatología: infiltrados focales de células inflamatorias (linfocitos, células plasmáticas y raras células gigantes multinucleadas)con actividad incrementada
colagenasa y elastasa provocan degradación de la matriz proteica modificando la estructura parietal, con fragmentación y pérdida de la lámina elástica ocasionando este tipo de lesiones. En estas áreas debilitadas de pared aparecen protrusiones por la tensión arterial con la formación de estos blebs.

IMA y AAA roto

DIAGNÓSTICO TARDÍO de ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA en paciente con AAA ROTO

Caso 1. Un hombre de 77 años de edad fue ingresado en nuestro hospital por abdomen agudo. En analítica Hb 9,4 g/dl y 12.870 L sin desviación izquierda. Como antecedentes DM 2, EPOC GOLD 2 y fumador hasta hacía un año. No tuvo ningún episodio previo de trauma. Una masa abdominal pulsátil a la exploración física llevó al paciente a la sala de TC dónde le fue realizado una TC abdominal con civ en fase arterial, la cual mostró un hematoma retroperitoneal en mesogastrio, alrededor del aneurisma aórtico abdominal (AAA) de 8 cm de diámetro AP máximo. Sospechamos ruptura de AAA y realizamos EVAR consistente en endoprótesis aortomonoilíaca derecha con oclusor ilíaco izquierdo y by pass cruzado fem-fem.

Fig.1. TC abdominal con civ en fase arterial. AAA de 8 cm. Hematoma retroperitoneal en
meso. Solución de continuidad en la pared anterior de la aorta donde se inicia el hematoma.

En postoperatorio el paciente fue llevado a UCI sin experimentar mejoría sintomática de su dolor abdominal. Presentaba intolerancia para la nutrición enteral 3 días después de la cirugía y empeoramiento general. La medición de la presión intraabdominal fue normal, descartando así la existencia de un síndrome compartimental abdominal. La analítica: gran leucocitosis con desviación izquierda, hiperamilasemia, aumento de la CPK, LDH, GOT, GPT, lactato, plaquetopenia, TP y TTPa alargados. Por lo que se decidió repetir TC.

Fig. 2. TC abdominal basal. Neumoperitoneo.

Fig. 3. TC abdominal con civ (A-B). (A) Neumatosis de pared recto-sigma. Infarto intestinal instaurado.(B) Estudio retrospectivo del TC abdominal al ingreso dónde se podía objetivar ya el engrosamiento de pared intestinal con cierto grado de hiperdensidad y que
probablemente estaba en relación con hemorragia intramural, así como la estriación de la grasa pericólica, todos hallazgos radiológicos de colitis isquémica que pasaron desapercibidos.

El paciente fue llevado a quirófano de forma urgente practicándosele una colectomía parcial del segmento de colon infartado y una colostomía izquierda. Afortunadamente pudo recuperase tras un sd. de desuso de paciente encamado.

Fig. 4. TC abdominal con civ del ingreso (A-B). (A) En plano sagital podemos visualizar permeabilidad de TC, AMS y relleno tenue de AMI (asterisco). (B) Reconstrución MIP en el mismo plano para poder visualizar mejor el trayecto de la AMI (asterisco).

En un estudio reciente la colitis isquémica en postoperatorio de AAA fue de 2,2 % siendo de 5,2% para reparación abierta y de 1,8 % para EVAR. Entre los factores predictivos se encontraron la necesidad de transfusión intra y postoperatoria, la rotura del AAA, IR en HD, DM, sexo femenino y extensión proximal del aneurisma. Lo cierto es que nuestro paciente reunía muchos de estos factores predictivos. Sin embargo, un estudio retrospectivo del caso hacía más plausible que la colitis isquémica estuviera ya instaurada previa al tratamiento. Atendiendo posiblemente a muchos de esos factores predictivos ya citados, el bajo gasto y el propio hematoma retroperitoneal parecen más que suficientes para explicar la fisopatología.

La colitis isquémica (CI) es más frecuente en aquellos casos de cirugía de emergencia de AAAR con hematoma retroperitoneal en pacientes hemodinámicamente inestables. Debemos tener un alto índice de sospecha para CI para la detección temprana y tratamiento adecuado.

La dilatación aneurismática de la aorta con ruptura conduce a shock rápido hipovolémico y muerte si no se diagnostica. Un alto índice de sospecha es crítico para el diagnóstico exitoso. No debemos olvidar que la isquemia mesentérica aguda (IMA) puede ser una causa más común de abdomen agudo en pacientes ancianos (>75 años) de lo que generalmente se piensa, enfatizando la importancia de realizar la tomografía computarizada urgente con realce de contraste preferentemente en las fases arterial y venosa en estos pacientes. Esto hubiera facilitado el diagnóstico en nuestro caso.

La IMA es más común que el aneurisma aórtico abdominal roto en esta franja de edad. La mortalidad hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía de urgencia por AAA infrarrenal roto es del 41%. La IMA añade morbimortalidad. La clave para el éxito quirúrgico con estos pacientes críticos es acortar el intervalo entre los primeros síntomas del paciente y el inicio de la terapia quirúrgica.

SUGERENCIAS DE LECTURA:

1.- Hiraoka T, Mukai S, Obata S, Morimoto H, Uchida H, Yamane Y. Rupture and bleeding secondary to renal infarction in a patient with an abdominal aortic aneurysm. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2014;20:850-2.
2.- Kärkkäinen JM, Lehtimäki TT, Manninen H, Paajanen H. Acute Mesenteric Ischemia Is a More Common Cause than Expected of Acute Abdomen in the Elderly. J Gastrointest Surg. 2015;19:1407-14.
3.- Lewiss RE, Egan DJ, Shreves A. Vascular abdominal emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2011;29:253-72.
4.- Prager M, Teufelsbauer H, Nanobashvili J, Kretschmer G. [Abdominal vascular surgery emergencies: abdominal aortic aneurysm, acute mesenteric ischemia–indications, technique, results]. Acta Med Austriaca. 2000;27:145-51.
5.- Moghadamyeghaneh Z, Sgroi MD, Chen SL, Kabutey NK, Stamos MJ, Fujitani RM. Risk factors and outcomes of postoperative ischemic colitis in contemporary open and endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2016;63:866-72.
6.- Roepstorff S, Oehlenschläger J. Ischemic proctosigmoiditis due to retroperitoneal hematoma. J Surg Case Rep. 2016;2: 1-2.

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