FÍSTULA PARAPROTÉSICA (FPP) o EROSIÓN PARAPROTÉSICA
Fig. 1 (A-C) TC abdominopélvico con contraste oral y ev. Reconstrucción multiplanar. Observamos rama derecha de by pass aortobifemoral trombosada y dentro del íleon terminal. ¡Amplia la imagen si no te lo crees¡. No hay duda, no se trata de ningún artefacto, la rama aparece dentro del asa intestinal en los 3 ejes del espacio.
Te preguntarás ¿Cómo ha llegado ahí?. Pues bien, en términos generales, se habla del fallo técnico, es decir de TUNELIZACIÓN ANÓMALA cuando la sintomatología es aguda e inmediatamente después de la intervención. En el caso de que la clínica sea insidosa y se presente muchos meses después incluso años –cinco años en el caso mostrado- se postula como teoría la CANIBALIZACIÓN de la prótesis. Ésta haría un decúbito sobre un asa intestinal, la vejiga…acabando la víscera hueca por englobarla. Un cirujano me lo explicaba con un símil fácil de entender. No tienes más que pensar en una barra de hierro incandescente sobre una barra de mantequilla. Yo discrepo en esto de la temporalidad. Pensemos, si no, cuando un catéter de drenaje percutáneo se complica con una lesión de víscera hueca al atravesarla de forma inadvertida, debiendo dejar el catéter en esa posición durante 2 semanas antes de retirarlo sin más complicaciones añadidas para que el tracto madure.
Su diagnóstico no es sencillo, sobre todo cuando se presenta con sintomatología extra-abdominal. Si la fístula paraprotésica no es detectada por endoscopia, a menudo las pruebas de imagen presentan falsos negativos. En nuestro caso, 2 TCs y una RM pélvica previas no fueron diagnósticas hasta que el último TC se realizó con contraste oral además de civ. La colonoscopia no progresaba hasta íleon terminal ya que la vávula íleocecal era competente.
Esta entidad, por su baja incidencia, no es bien conocida, pudiendo presentar importantes complicaciones. Información clínica. Para este caso, abscesos recurrentes en el muslo por flora polimicrobiana (bacterias del tracto digestivo). Cuanto más precoz sea el diagnóstico, el pronóstico del paciente mejorará de forma ostensible. La erosión intestinal por el injerto protésico no es causa de sangrado intestinal masivo pero puede acabar en una perforación completa del injerto convirtiéndose entonces en una verdadera fístula aortoentérica con alta letalidad.
SUGERENCIAS DE LECTURA:
1.- Nakamoto DA, Haaga JR. Emergent ultrasound interventions. Radiol Clin North Am.
2004;42:457-78.
2.- Cotton LT. Cannibalization of a Gore-tex aortohepatic graft by the duodenum. Br J Surg. 1985;72:499.
3.- Farkas P, Lüdecke G, Akintürk H, et al. Transvesical placement of one limb of an
aortobifemoral bypass graft as a complication of aortic bypass surgery. Urol Int. 2001; 66: 227-8.
4.- Leon LR Jr, Psalms SB, Ihnat DM, et al. Aortofemoral graft limb-to-colon paraprosthetic fistula. J Vasc Surg. 2008; 47: 460.
5.- El Husseiny M, Karam L, Tabet G, et al. Recurrent lower limb abscesses as the primary manifestation of aorto-femoral graft paraprosthetic fistula. Ann Vasc Surg. 2011; 25:268.e7-11.
FÍSTULA AORTOENTÉRICA
La fístula aortoduodenal tras EVAR es extraordinariamente rara ya que la endoprótesis queda protegida por el saco aneurismático. Resulta casi tan rara como la fístula aortoentérica primaria, pero existen.
En el caso que os presento la endoprótesis bifurcada había sido colocada 2 años antes. Se trata de una endoprótesis de segunda generación. En el seguimiento no se habían apreciado endofugas ni crecimiento del saco aneurismático. El paciente, un varón de 74 años, acudía al servicio de urgencias con dolor abdominal, mal estado general, y deposición melénica. Estaba ligeramente hipotenso y taquicárdico. En analítica descenso de la Hb y el Hto, leucocitosis con discreta desviación izquierda. Se le realiza angioTC de aorta abdominal con carácter urgente.
Fig. 1. Endopótesis en el interior del saco aneurismático que está completamente trombosado. Se encuentra íntimamente adherido a duodeno con solución de continuidad en la pared anterior de la aorta. Se objetiva una burbuja de gas en el trombo adherido a la pared de la endoprótesis.
Fig. 2. Burbuja de gas en el saco aneurismático y reacción inflamatoria de los tejidos blandos periaórticos.
Fig. 3 (A-B) Podemos observar otras pequeñas burbujas de gas tanto en el saco aneurismático como en el trombo mural del cuerpo de la endoprótesis y de una de las patas.
El paciente es sometido a cirugía urgente consistente en by pass axilobifemoral. En la laparotomía y tras la apertura del saco que no latía se objetivó la comunicación con la tercera porción duodenal que fue reparada más tarde por los cirujanos generales. Previamente con control aortoilíaco se había explantado la endoprótesis comprobando su integridad y se había procedido a la sutura del muñón aórtico tras extraer el trombo del saco aneurismático que presentaba un aspecto sucio y ligeramente maloliente y fue enviado para cultivar. La cirugía finaliza con lavados de la cavidad abdominal e interposición de epíplon. Tras un postoperatorio tórpido el paciente fallece en su cuarto día de estancia en UCI. El cultivo del trombo extraído fue positivo nuevamente para varios gérmenes de la cavidad abdominal.
Debe existir una premisa clara, cuando la aorta torácica o abdominal presentan una comunicación con el tracto respiratorio o el tubo digestivo, nos hallamos ante una infección vascular. De ahí que estos hallazgos radiológicos: burbujas de aire, engrosamiento mural, reacción de tejidos blandos periaórticos no difieran en demasía de los que pudiéramos encontrar en lo que se ha denominado aortitis enfisematosa.
SUGERENCIAS DE LECTURA:
1.- Raman SP, Kamaya A, Federle M, Fishman EK. Aortoenteric fistulas: spectrum of CT findings. Abdom Imaging. 2013;38:367-75.
2.- Fernández-Alonso L, Alegret J, Urtasun F, Jimenez Arribas J, Atienza M, Centeno R, Martinez-Aguilar E, Santamarta E, Aranzadi C. Aortoenteric fistula after endovascular abdominal aortic aneurysm treatment with the original Gore Excluder endoprosthesis and Cook aortouniiliac converter for endotension. J Cardiovasc Surg
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3.- Riera Vázquez R, Manuel-Rimbau Muñoz E, Julia Montoya J, Cordobés Gual J, Merino Mairal O, Lara Hernández R, et al. [Primary aortoenteric fistula: a rare cause of gastrointestinal bleeding in young adults]. Gastroenterol Hepatol. 2005;28:26-9.
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